Оказание платных медицинских услуг бюджетными учреждениями. Организация деятельности по оказанию платных услуг в учреждениях здравоохранения. Формы оплаты труда в здравоохранении рф

Одним из источников финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является доход от оказания платных медицинских услуг

Правовые основы оказания платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения

Учреждения здравоохранения являются некоммерческими организациями, а некоммерческие организации, в соответствии со ст. 50 Гражданского кодекса РФ, могут оказывать платные услуги, если это предусмотрено их учредительными документами, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям.

Право и условия предоставления медицинскими организациями платных услуг

Одним из источников финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является доход от оказания платных медицинских услуг. Учреждения здравоохранения являются некоммерческими организациями, а некоммерческие организации, в соответствии со ст. 50 Гражданского кодекса РФ, могут оказывать платные услуги, если это предусмотрено их учредительными документами, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям.

На практике это означает, что во всех документах, регулирующих оказание платных медицинских услуг, в преамбуле необходимо указать, что такая деятельность осуществляется с целью более широкого охвата населения качественной медицинской помощью, внедрения передовых медицинских технологий и т. п. Никогда не следует обосновывать предоставление платных медицинских услуг недостаточным финансовым обеспечением учреждения здравоохранения.

С 1 января 2015 г. появляется еще одно условие для некоммерческих организаций, осуществляющих в соответствии с уставом приносящую доход деятельность, - их имущество, за исключением имущества казенных учреждений, должно иметь рыночную стоимость не менее минимального размера уставного капитала, предусмотренного для обществ с ограниченной ответственностью, т. е. на сегодняшний день - 10 тыс. руб..

Право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и т. д.), закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ). При этом платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет их личных средств, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в т. ч. договоров добровольного медицинского страхования.

Несмотря на то, что по данным Счетной палаты РФ стандарты медицинской помощи утверждены только для 17% заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается в стационарных условиях, платные медицинские услуги могут предоставляться как в полном объеме стандарта медицинской помощи, так и в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в т. ч. в объеме, превышающем стандарт.

Для медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ПГГ), в Законе № 323-ФЗ указано, что они имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

На иных условиях, чем предусмотрено ПГГ и (или) целевыми программами;

При оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ (ВИЧ, СПИД, туберкулез и т. д.);

Гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

При самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением возможности выбора врача и медицинской организации в соответствии со ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Важно отметить, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон № 2300-1). Так, постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 установлено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования, также применяется законодательство о защите прав потребителей.

В Федеральном законе от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (п. 4 ст. 9.2) закреплено право для бюджетных учреждений сверх установленного государственного (муниципального) задания (а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания) выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, физическим и юридическим лицам на платной основе и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.

Приведем пример оказания платных медицинских услуг в пределах государственного задания.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Смотровая поликлиника» проводит различные виды медицинских осмотров: предварительные, периодические, предрейсовые, предполетные. В соответствии со ст. 213 Трудового кодекса РФ осмотры оплачиваются за счет средств работодателя. Орган, исполняющий функции и полномочия учредителя, предоставляет поликлинике субсидию на содержание учреждения и в рамках государственного задания обязывает ее оказывать услуги работникам организаций, финансируемым из бюджета области, по сниженным ценам.

В соответствии со ст. 84 Закона № 323-ФЗ, 4 октября 2012 г. было подписано постановление Правительства РФ № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее - Правила), которое вступило в силу с 1 января 2013 г.

В Правилах для медицинских организаций, участвующих в реализации ППГ, определены условия предоставления медицинских услуг на платной основе, в т. ч. уточнено, что такое «иные условия», чем предусмотрено ПГГ:

При стационарном лечении - установление индивидуального поста медицинского наблюдения;

Применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в т. ч. специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи.

Кроме того, Правила повторяют условия оказания платных медицинских услуг, установленные Законом № 323-ФЗ: при оказании медицинских услуг анонимно, отсутствии полиса обязательного медицинского страхования, самостоятельном обращение за услугами, за исключением условий, предусмотренных ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Фактически же перечень условий является открытым. То есть оказание медицинских услуг вне очереди, в удобное для пациентов время и т. п. по-прежнему могут осуществляться на платной основе.

В Правилах не указано, что сверх видов и объемов ПГГ медицинские услуги оказываются только на платной основе, но на практике это происходит именно так.

Информирование потребителей платных медицинских услуг.

Поскольку, напомним, на медицинские услуги теперь распространяется действие Закона № 2300-1, в Правилах содержатся требования предоставить информацию потребителям в соответствии с данным законом (ст. 9 и 10).

Правила требуют, чтобы необходимая информация была размещена на сайте медицинской организации в сети Интернет, а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации. Обязанность учреждения предоставлять пациентам для ознакомления копию лицензии с приложениями, адреса и телефоны контролирующих органов, сведения о режиме работы существовала и ранее. Но с 1 января 2013 г. стало обязательным предоставление копии документов о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; прейскурант - перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях; сведения об условиях, порядке и форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты. Также как и обязанность информировать пациентов о порядке и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с ПГГ, предоставлять сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации. Это связано с тем, что Закон № 2300-1 требует предоставить сведения о лице, которое будет оказывать услугу, и информацию о нем, поскольку это имеет существенное значение для пациента и влияет на качество оказания услуг.

Информация, размещенная на информационных стендах, должна быть доступна всем посетителям учреждения в течение всего времени работы медицинской организации. Информационные стенды должны располагаться в доступном для посетителей месте и оформляться таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией. Никакие ссылки на то, что услуг много, что с ценами на них можно познакомиться в отделе платных услуг или в кассе учреждения, что, конечно, возможно, не освобождают учреждение от обязанности вывесить прейскурант на стенде или рядом с ним, даже если это целая книга и посетители периодически «навсегда заимствуют ее для лучшего изучения».

Отсутствие в наглядной и доступной форме на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, а также на информационных стендах (стойках) всех сведений, предусмотренных п. 11 Правил, а также текста самих Правил и Закона № 2300-1 влечет предупреждение или наложение административного штрафа от 3 тыс. до 4 тыс. руб. - на должностных лиц; от 30 тыс. до 40 тыс. руб. - на юридических лиц. Это предусмотрено ст. 14.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, которая устанавливает такую ответственность за оказание услуг организацией при отсутствии информации, обязательность предоставления которой предусмотрена законодательством РФ.

Для ознакомления потребителю (заказчику) по его просьбе должна быть предоставлена копия устава, учредительного договора, положения или положения о филиале, т. е. учредительных документов того юридического лица или его филиала, которое непосредственно оказывает платные услуги, а также сведения о внесении учреждения в Единый государственный реестр юридических лиц.

Информированное добровольное согласие пациента

Правила определяют, что платные медицинские услуги оказываются при наличии информированного добровольного согласия пациента (п. 28) или его законного представителя. Под информированным согласием, которое является предварительным условием любого медицинского вмешательства, понимается добровольное принятие пациентом решение о применении курса лечения или использовании метода диагностики после предоставления врачом должного объема информации.

Таким образом, процесс получения информированного добровольного согласия состоит из двух этапов: предоставление пациенту информации по его желанию и надлежащее оформление согласия пациента на получение услуг.

Пациент имеет право на получении следующей информации:

О состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования и установленном диагнозе;

Методах лечения и связанном с каждом из них риске;

Возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства;

Об альтернативах медицинскому вмешательству;

Ожидаемых результатах лечения;

Используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в т. ч. о сроках их годности (гарантийных сроках), о показаниях (противопоказаниях) к их применению.

С учетом принципа добровольности получения информации пациент имеет право отказаться от получения информации или указать лицо, которое следует информировать о состоянии его здоровья вместо него. Предоставляя пациенту (его законному представителю или иному, указанному пациентом лицу) сведения о предстоящем лечении, желательно использовать минимум медицинских или технических терминов, а также убедится в том, что информация правильно понята.

Полученное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть надлежащим образом оформлено. Действующее законодательство не устанавливает в обязательную письменную форму для оформления согласия пациента. Но в случае возникновения конфликта между пациентом и врачом или судебного разбирательства письменное информированное добровольное согласие пациента защитит учреждение.

Для ликвидации или, по крайней мере, существенного сокращения исков пациентов к учреждениям, целесообразно разработать и утвердить несколько форм документов на различные виды медицинских вмешательств, образцы которых есть в специальной литературе и в Интернете.

Документ обычно состоит из двух частей - информационной части и собственно согласия пациента на медицинское вмешательство. Информационная часть документа заполняется врачом в присутствии пациента или его представителя. В информированном добровольном согласии (также как и в договоре) необходимо указать, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

В документе должна стоять дата подписания, а также собственноручная расшифровка подписи пациента (его представителя). В медицинской карте пациента также делается отметка о наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Документ, подтверждающий информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, может храниться в медицинской карте пациента или отдельно от нее.

При оказании платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации ПГГ, необходимо в информированном добровольном согласии указать причины, по которым медицинская помощь оказывается на платной основе. Например: сверх объемов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; услуги, не входящие в ПГГ; сверх стандартов лечения; услуги вне очереди; на анонимной основе и т. д. Обязательно нужно отметить, что это делается по желанию пациента.

Заключение договора на предоставление платных услуг

Обратите внимание, что в договоре предоставления платных медицинских услуг (который должен заключаться только в письменной форме) необходимо писать «потребитель» или «заказчик», а не «пациент», как это делалось раньше.

К сведению

Потребитель - это физическое лицо, намеревающееся получить или уже получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Но потребитель, получающий платные медицинские услуги, в то же время является пациентом, на которого распространяется действие Закона № 323-ФЗ.

Заказчик - это физическое или юридическое лицо, намеревающееся заказать (приобрести) или заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя.

При заключении договора по требованию потребителя или заказчика им должна быть предоставлена в доступной форме следующая информация:

О порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

Конкретных медицинских работниках, предоставляющих соответствующую платную медицинскую услугу (их профессиональном образовании и квалификации);

Методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

Потребителям или заказчикам могут быть предоставлены и другие сведения, относящиеся к предмету договора.

Отметим, что до заключения договора учреждение обязано в письменной форме уведомить потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Если в процессе выполнения договора исполнителем потребуется оказать пациенту дополнительные медицинские услуги, то стороны либо подписывают дополнительное соглашение к договору, являющееся его неотъемлемой частью, либо заключается новый договор.

Можно порекомендовать, например, при лечении в стационаре, когда стоимость предоставления медицинской помощи напрямую зависит от количества койко-дней, проведенных пациентом в организации, использовать в договоре приблизительную цену услуги.

Пример

При лечении в условиях стационара приблизительная цена услуги формулируется в договоре после указания стоимости лечения следующим образом: «цена услуги является приблизительной и может быть изменена в сторону уменьшения или увеличения в зависимости от фактического количества дней пребывания пациента в стационаре». Аналогичным образом формулируется приблизительная цена и на другие услуги, стоимость которых зависит от количества, размера, наличия или отсутствия чего-либо, что невозможно точно определить до начала оказания услуги.

В соответствии с Законом № 323-ФЗ в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, то такие медицинские услуги оказываются бесплатно.

В случае отказа пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. При этом потребитель (заказчик) обязан в соответствии с ГК РФ оплатить исполнителю фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Новые возможности оплаты медицинских услуг

Отметим, что Правила в соответствии с действующим законодательством позволяют выдавать не только чеки контрольно-кассовой техники, но и иные документы установленной формы. Иными словами, при оказании медицинских услуг на дому, на выезде, в то время, когда касса не работает или не работает кассовый аппарат, можно оказывать платные услуги и принимать за них плату, выдавая документы строгой отчетности, приравненные к чекам. При этом с сотрудниками, которые принимают оплату, заключается договор о полной материальной ответственности.

Новые технологии не стоят на месте, и уже стали появляться мобильные картридеры, которые подсоединяются к смартфонам и айфонам, на которые устанавливаются соответствующие приложения и которые позволяют оплачивать услуги банковскими картами даже на дому и на выезде.

Правила распространяются не только на услуги, оплачиваемые за счет личных средств граждан, но и за счет средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в т. ч. договоров добровольного медицинского страхования. Они определяют, что заключение договоров добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с такими договорами, осуществляются в соответствии с ГК РФ и Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В заключение отметим, что действующее законодательство не обязывает государственные и муниципальные учреждения оказывать медицинскую помощь на платной основе, но закрепляет право пациента на получение такой помощи, в т. ч. в учреждениях, работающих по программе (территориальной программе) государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В бюджетном учреждении платными услугами постепенно становятся услуги диагностических служб, новые технологии лечения, стоматологические услуги, условия повышенной комфортности, услуги врачей, принадлежащих к школе так называемой традиционной медицины. Для ЛПУ коммерческая деятельность не должна являться целью, однако она допускается и разрешается. При этом если от такой деятельности получены доходы, то они и приобретенное за их счет имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения. Правила предоставления платных мед-х услуг: обязательно наличие сертификата и лицензии на избранный вид деятельности. Обычно мед-ая организация предоставляет пациентам целый комплекс мед-х услуг. В этом случае в лицензии каждый вид мед-ой деятельностидолжен быть указан отдельно. Лицензия выдается сроком не менее 3лет. Необходимо разрешение соот-го органа управления здравоохранением на ведение платной мед-ой деят-ти. Вышестоящий орган управления ЗО при выдаче мед.учреждению разрешения может принять обоснованное решение по ограничению как объема, так и конкретных видов мед-ой услуги на платной основе. Цены на платные услуги регулируются органами управления на основании прав собственника. Причем законами РФ не предусмотрено обязательное согласнование цен(цены устанавливаются в соот с законодательством РФ), т.е. это не обязанность, а возможность для органов управления. Но если местные органы управления издают указ о применении тарифов на мед услуги, то он обязателен для исполнения. Если приказа нет, то расчеты ценведутся исходя из экон-х интересов организации. Оплата за мед услуги может производится как в банках, так и в самих учреждениях. Потребитель должен иметь либо кассовый чек, либо копию бланка об уплате. Организация должна обеспечить бесплатной и достоверной информацией о ценах и вывесить печень платных мед услуг с указанием стоимости, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Потребитель имеет право потребовать уменьшение стоимости предоставленной услуги ненадлежащего качества, расторгнуть договор и требовать возмещения убытков. Возмещение вреда(ущерба) состоит в выплате денежной суммы, которую он имеет право получить для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некач-ой мед помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения(выздоровление, хронизация процесса или травмы, инвалидность, смерть). Пациент имеет право на информацию об альтернативных методах лечения, отказ от лечения, на соблюдение конфиденциальности мед-х сведений. Однаков врач и пациент только тогда найдут взаимопонимание, когда и пациент осознает экон-ую необходимость поддержания здоровья, собственную ответственность перед обществом за результаты лечения.

27.Формы оплаты труда в здравоохранении рф

Формы оплаты труда . Тарифная ставка есть выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категории работников в единицу времени. Размеры тарифных ставок оплаты груда работников бюджетной сферы фиксиру­ются в утверждаемой Правительством Российской Федерации Единой тарифной сетке, образующей основу тарифной систе­мы оплаты труда (повременной системы, основанной на еди­ных тарифах).

Тарифная сетка представляет собой совокупность разде­ленных по разрядам оплаты труда тарифных ставок (месячных окладов) и тарифных коэффициентов, представляющих отно­шение тарифной ставки данного разряда к ставке первого раз­ряда.

Размеры тарифных коэффициентов тарифной сетки отно­сительно устойчивы, тогда как тарифные ставки постоянно меняются. Обычно такое изменение происходит в сторону по­вышения ставок в целях индексации доходов, т. е. учета в до­ходах фактора инфляции, вызывающего снижение реальных доходов в связи с ростом цен на потребительские товары и ус­луги.

Основными формами оплаты труда являются:

Повременная:

простая повременная,

повременно-премиальная;

Сдельная:

прямая сдельная,

сдельно-премиальная,

сдельно-прогрессивная,

косвенно-сдельная;

Аккордная.

При повременных формах оплата производится за опреде­ленное количество отработанного времени независимо от ко­личества выполненных работ. Повременная форма оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей при­надлежит ведущее место в бюджетной сфере, финансируемой из средств федерального, регионального и местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.

Сдельная форма оплаты труда основывается на установле­нии заработной платы » зависимости от объема (количества) выполненной работы, оказанных услуг за определенный пери­од времени (чаще всего - за месяц).

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, измеренным в виде объема выполненной работы.

Однако в здравоохранении исключительно трудно изме­рить объем выполненных работ, услуг в натуральном исчисле­нии. К тому же, если выполненная работа носит групповой, коллективный характер, приходится либо выделять долю объ­ема работ или услуг, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь кол­лектив, а затем делить ее между членами коллектива в соот­ветствии с мерой их участия в труде, определяемой так назы­ваемым коэффициентом трудового участия (КТУ).

Сдельно-премиальная система предусматривает увеличение расценок или всей суммы заработной платы за высокое каче­ство работы, экономное расходование материалов и энергии, применение прогрессивных методов труда, бережное отноше­ние к оборудованию, оказание дополнительных услуг. Но на­ряду с премиями может применяться механизм депремирования в виде штрафов за нарушение правил, низкое качество заботы, нанесение материального ущерба.

При сдельно-прогрессивной оплате расценки повышаются в соответствии с перевыполнением норм выработки без сниже­ния качества услуг.

Центральная проблема применения сдельной формы опла­ты труда состоит в определении расценок на единичные рабо­ты, услуги.

Применяя Сдельную систему оплаты к вспомогательному медицинскому персоналу, обслуживающему основной про­цесс, осуществляемый врачами, используется, косвенно-сдельная оплата вспомогательного пер­сонала, чтобы стимулировать труд медицинских сестер и дру­гих работников. В такой системе вознаграждение вспомога­тельного персонала ставится в зависимость от объема меди­цинских услуг, оказываемых врачами, которых обслуживает вспомогательный персонал.

Аккордная система основана на повышении расценок или общей величины заработной платы, если работы, услуги вы­полняются ускоренным образом в неурочное время или в сокращенные в сравнении с нормативными сроки. При приме­нении аккордной системы заработная плата устанавливается обычно не за выполнение отдельных манипуляции или услуг, а за выполнение всей работы в целом и не обязательно приурочивается к месячным выплатам.

По мере вхождения системы здравоохранения рыночные отношения целесообразно переходить к смешанной форме оплаты труда, сочетающей признаки и свойства повременной и сдельной системы.

Алиса Лузгина

Прошло полгода с тех пор, как вступили в силу новые правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённые Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 во исполнение ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Предоставление платных медицинских услуг получило законодательную основу. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 220», которым руководит главный врач, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Вера Шастина, начало осуществлять платные медицинские услуги задолго до обновления законодательной базы. По результатам конкурса «Формула жизни» ГП № 220 — лучшая поликлиника столицы в 2012 году. Богатым опытом поликлиники в этой сфере поделилась Елена Кравченко, заместитель главного врача по платным услугам.

— Елена Михайловна, почему вы решили рассказать об опыте организации вашей поликлиникой платных медицинских услуг?

— С каких пор ваше медицинское учреждение начало оказывать платные услуги и что послужило импульсом?

— Наша поликлиника имеет богатую историю. Первое упоминание о ней в документах датируется 1919 годом, а уже в 1944 году в ней работали 150 человек. Современное здание поликлиники было возведено в 1976 году, и необходимость его постройки возникла в связи с увеличением числа прикреплённых пациентов и объёмов работы. И всегда в поликлинике поддерживались высокое качество услуг и индивидуальный подход к пациенту, которые являются традицией.

Платные услуги ГП № 220 начала оказывать более восемнадцати лет назад. Почему возникла необходимость в организации платных услуг? До августа 1990 года поликлиника относилась к Четвёртому управлению при Министерстве здравоохранения СССР, где обслуживались работники организаций и учреждений при правительстве СССР, финансирование было достаточным для содержания поликлиники и оплаты сотрудников.

В августе 1990 года поликлиника передана Главному управлению здравоохранения Мосгорисполкома без изменения штатов и структуры. В 1993-1994 годах в связи с введением обязательного медицинского страхования изменилась структура финансирования поликлиники.

Так как поликлиника располагала большой штатной численностью сотрудников (что связано со спецификой обслуживаемого контингента), наличием здания повышенного комфорта для пациентов: огромные вестибюли, холлы, коридоры, кресла, цветы, собственная территория, внутренний дворик (общая площадь здания более 27 тыс. кв. метров), современным оборудованием — и всё это необходимо содержать, обслуживать, — администрация учреждения обратилась к руководству с просьбой разрешить оказание платных медицинских услуг. Разрешение было получено, и с 1994 года поликлиника, помимо средств бюджета и обязательного медицинского страхования, стала зарабатывать средства от оказания платных медицинских услуг.

За эти восемнадцать лет поликлиникой были оказаны платные медицинские услуги большому количеству пациентов, в основном застрахованным по договорам добровольного медицинского страхования. Кроме того, поликлиникой оказывались платные медицинские услуги по договорам с иными юридическими лицами, а также физическим лицам. Накоплен значительный опыт оказания платных медицинских услуг, благодаря чему мы можем сейчас делиться им с коллегами.

С четвёртого квартала 2012 года ГБУЗ «ГП № 220 ДЗМ» — это амбулаторный центр, в составе головного учреждения и четырёх филиалов.

— Елена Михайловна, расскажите, пожалуйста, об особенностях организации платных медицинских услуг в вашем медучреждении, о работе со страховыми компаниями и другими категориями пациентов — обо всём, что связано с этим видом деятельности в Городской поликлинике № 220.

— Как-то мы вели переговоры со страховой компанией, и один из её представителей выразил удивление по поводу того, что пациенты хотят прикрепления именно к нашей поликлинике, в то время как существует большое количество современных коммерческих медицинских центров. Одна из причин этого заключается в том, что многие наши пациенты уже лечились здесь по программе добровольного медицинского страхования, и сейчас к нам приходят они, их дети и внуки. Это показывает, насколько важна для лечебного учреждения репутация. Чем более внимательное отношение к клиентам, чем выше качество медицинских услуг, которые вы им оказываете, тем больше они стремятся получать услуги именно у вас.

И заслугой является не здание повышенной комфортности для пациентов поликлиники, хотя его обустройство тоже играет свою роль. Главное — это коллектив поликлиники, уровень медперсонала (27 кандидатов медицинских наук, 144 врача высшей квалификационной категории), большой стаж работы, внимание к каждому пациенту.

Лечебно-диагностическим отделением, которое оказывает платные медицинские услуги, успешно руководит с 1997 года врач высшей категории Татьяна Валентиновна Фролова. В её отделении практически все врачи имеют высшую категорию или учёную степень кандидата медицинских наук. Оказывается полный спектр медицинских услуг при двухсменном режиме работы отделения, кроме медицинских услуг тех отделений, которые обеспечивают выполнение как государственного задания по бесплатному оказанию гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, так и платных медицинских услуг (это рентгенологическое отделение, компьютерная томография, клинико-диагностическая лаборатория). Отделение размещено на отдельно выделенных площадях поликлиники, оно оборудовано современным медицинским оборудованием, которое также приобретено и обслуживается за счёт платных медицинских услуг.

Поликлиника на протяжении многих лет ориентирована на оказание медицинских услуг определённому контингенту — ветеранам Великой Отечественной войны, участникам других войн, чернобыльцам, которым необходимо уделять повышенное внимание со стороны медперсонала, и их приём требует порой значительных временных затрат. В связи с этим было принято решение на отдельное размещение отделения, оказывающего платные медицинские услуги, и его регистратуры, хотя о необходимости выделения отдельных площадей ни в каких нормативных документах не говорится.

В 2013 году, с выходом приказов Минздрава РФ по процедуре прикрепления, количество пациентов, желающих прикрепиться к Поликлинике для получения услуг по программе обязательного медицинского страхования, возросло, и отдельно выделенные площади отделения платных медицинских услуг стали ещё более актуальны.

На 2012-2013 годы было принято много нормативных документов, которые повлияли на организацию и упорядочили оказание платных медицинских услуг:

• Постановление Правительства РФ от 10.11.2011 № 917 «Об утверждении перечня видов образовательной и медицинской деятельности, осуществляемой организациями, для применения налоговой ставки 0 процентов по налогу на прибыль организаций», что позволило накопить средства для приобретения необходимого медицинского оборудования по итогам 2012 года;
• ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который ввёл законодательную основу по платным медицинским услугам;
• Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;
• Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»;
• утверждены Минздравом РФ в большом количестве порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
• изданы приказы Департамента здравоохранения города Москвы.

Несмотря на большой опыт поликлиники, в связи с обновлением нормативной базы в преддверии выхода на рынок платных медицинских услуг с 1 января 2013 года большого количества новых участников, в четвёртом квартале 2012 года в поликлинике была усилена служба, обеспечивающая организацию и сопровождение платных медицинских услуг.

Приоритетным направлением деятельности Поликлиники в оказании платных медицинских услуг являются договоры со страховыми компаниями на оказание услуг застрахованным по договорам ДМС. Мы провели переговоры со страховыми компаниями для анализа проделанной за предыдущие годы плодотворного сотрудничества работы, наметили пути дальнейшего взаимодействия на принципах партнёрства с целью снижения убытков и с той и с другой стороны. В результате переговоров получили ответы на интересующие нас вопросы: удовлетворённость качеством оказания платных медицинских услуг и их стоимостью, структуры программ ДМС и возможности увеличения их ассортимента, отдельные вопросы по медико-экономической экспертизе. Страховые компании, в свою очередь, интересовали вопросы снижения стоимости на одного застрахованного и скорейшее внедрение с нашей стороны нового программного обеспечения для улучшения организации совместной работы. В результате встреч со страховыми компаниями мы достигли очень важных целей: выработали ценовую стратегию, определили свою нишу на рынке услуг ДМС по городу Москве. По состоянию на 1 января 2013 года наша поликлиника заключила договоры более чем с 70 страховыми компаниями и иными юридическими лицами.

Договоры с иными юридическими лицами — это договоры по проведению профосмотров и оказания иных медицинских услуг сотрудникам организаций, договоры на оказание услуг пациентам медицинских центров отсутствующих у них услуг, например, рентгенологических исследований, компьютерной томографии, лабораторных исследований и т.д.

Договоры с физическими лицами на оказание платных медицинских услуг мы заключаем, если сами граждане выразили желание получить услуги за плату и подписали информированное согласие об отказе получения данных видов медицинской помощи на бесплатной основе. В нашей поликлинике это в основном пациенты, прикреплённые по договорам ДМС, у которых данные виды медицинских услуг либо не входят, либо ограничены в программе прикрепления по ДМС, а также те пациенты, у которых данные виды медицинских услуг не входят в территориальную программу государственных гарантий, либо они сами решают, какие виды обследований они хотели бы осуществить.

В первом квартале 2013 года в отделении платных медицинских услуг была внедрена автоматизированная информационная система, приобретённая за счёт заработанных при помощи платных услуг средств, которая включает в себя комплекс программных модулей и подсистем, позволяющих автоматизировать различные сферы деятельности поликлиники: запись на приём в регистратуре и на сайте, формирование и выгрузку списков застрахованных, оформление и учёт счетов и расшифровок к счетам-фактурам для работы с юридическими и физическими лицами, ведение электронных амбулаторных карт пациента медицинскими работниками. Данная автоматизированная информационная система позволяет регулярно проводить предварительную внутреннюю экспертизу оказанных медицинских услуг с целью минимизации убытков, оформлять и анализировать ход выполнения договоров с юридическими и физическими лицами. И также мы наконец осуществили интеграцию АИС с лабораторными системами для мониторинга и оперативного получения данных по лабораторным исследованиям. Как любая комплексная программа, наша АИС требует доработок с учётом специфики нашей поликлиники.

Не в ущерб государственному заданию

Платные медицинские услуги бюджетное учреждение может оказывать при условии выполнения Государственного задания по выполнению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как это прописано в Федеральном законе от 08.05.2010 № 83-ФЗ.

В Поликлинике осуществляется ежемесячный контроль за выполнением плана по посещениям по всем структурным подразделениям. Государственным заданием утверждено на 2013 год 1060 тыс. посещений. За шесть месяцев 2013 года удельный вес посещений по платным медицинским услугам составил 12 % от общего количества посещений с учётом государственного задания.

С 2013 года финансирование затрат на оказание услуг (связи, транспортные, коммунальные услуги, содержание имущества и прочие услуги) осуществляется только за счёт средств обязательного медицинского страхования и приносящей доход деятельности.

Поликлиникой запланировано за счёт средств приносящей доход деятельности в 2013 году от 50 и более процентов на финансирование затрат по статье 220 — «Оплата работ, услуг». Не менее 15 % от объёма планируемых доходов будет направлено на приобретение нефинансовых активов и на развитие Поликлиники: приобретение современного оборудования, запчастей для оборудования и расходных материалов.

— Расскажите, пожалуйста, о планах развития платных медицинских услуг в поликлинике.

— Коллективом, который работает на направлении платных медицинских услуг в ГБУЗ «ГП № 220 ДЗМ», была проделана большая работа, но мы не собираемся останавливаться на достигнутом. В наших планах — улучшение и расширение работы по оказанию платных медицинских услуг, в частности, в филиалах. Как уже было сказано, наша поликлиника как амбулаторный центр имеет в своём составе четыре филиала, и с 2014 года мы планируем включить два из них в программы по договорам по добровольному медицинскому страхованию со страховыми компаниями. В настоящее время филиалы ориентированы на проведение профилактических осмотров, выдачу различных справок на основе заключения медицинской комиссии и оказание платных медицинских услуг в дневном стационаре. Также в наших планах — расширение спектра оказываемых платных медицинских услуг за счёт нового медицинского оборудования, которое приобретается на средства, полученные от оказания платных медицинских услуг.

Так, в 2013 году было приобретено новое оборудование: ультразвуковая диагностическая система LOGIQ E9, аппарат лазерный хирургический SmartXide, аппарат для экстракорпоральной ударно-волновой терапии SWISS DOLORCLAST, аппарат ультрафиолетового облучения крови, лазерный аппарат для внутривенного облучения крови, новое оборудование для зуботехнической лаборатории для изготовления нейлоновых протезов, лазерные аппараты: хирургический и дерматологический.

Во втором полугодии 2013 года в связи с введением в эксплуатацию лаборатории ПЦР наша клинико-диагностическая лаборатория расширит спектр лабораторных исследований.

В настоящее время одним из приоритетов является дальнейшее развитие платных медицинских услуг для физических лиц, которые смогут получать услуги, не входящие в программу госгарантий: ударно-волновую терапию, медицинские услуги по эстетической медицине и другие.

В реальности у нас очень много планов, а мы поделились только тем, что уже достигнуто, и тем, что намерены внедрить в самое ближайшее время. Законодательная база формируется, и дальнейшее развитие платных медицинских услуг неизбежно.

Мы приглашаем наших коллег из бюджетных и коммерческих учреждений к диалогу. Для обсуждения опыта оказания платных медицинских услуг и применения нормативных актов на сайте нашей поликлиники будет открыт форум. Адрес форума в интернете: http://forum.gp220.ru , а также вы можете написать на электронный адрес: [email protected]

Мы стремимся к обмену опытом. Несмотря на важность этой темы, она недостаточно обсуждается в прессе и интернете, а если обсуждение и происходит, оно носит случайный характер. Обмен опытом позволит всем нам как можно скорее повысить уровень оказания платных медицинских услуг так, чтобы это было комфортно для наших пациентов и позволяло получать все необходимые им медицинские услуги.

Ограниченность ресурсов в здравоохранении является важнейшим фактором развития платных услуг. Бюджетное финансирование и возможности фондов обязательного медицинского страхования не позволяют удовлетворять потребности населения в возрастающих объемах медицинской помощи. Несмотря на государственные гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи, закрепленные в Основном законе (Конституции) Российской Федерации, частный сектор становится реальностью в здравоохранении.

В отрасли сложились предпосылки развития платных услуг. К ним относятся: стремление государства развиваться по пути социально ориентированной рыночной экономики, интеграция национальной экономики в мировое хозяйство, изменение соотношения производства материальных благ и оказания услуг в пользу последнего, наличие мирового опыта развития отраслей, оказывающих услуги, в том числе в области медицины.

К общим предпосылкам можно добавить возможность оказания услуг без привлечения ограниченных государственных средств, наличие законодательной основы развития медицинских услуг, удовлетворение спроса населения на дополнительные услуги. Кроме того, открываются новые возможности для создания дополнительных рабочих мест, внедрения новых научных разработок и технологий лечения пациентов, улучшения материального благосостояния медицинского персонала, повышения стимулов роста квалификации работников, улучшения качества медицинских услуг.

Вместе с тем развитие данного сектора экономики здравоохранения требует взвешенного подхода, осмысления всех возможностей государства, общества, населения при принятии решений в области социально-экономических реформ. Для этого нужны четкие представления не только о проблемах оказания медицинских услуг, но и знание категорий и понятий, с которыми постоянно сталкиваются работники органов управления здравоохранения, лечебных учреждений, население страны в целом. Прежде всего следует остановиться на содержании платной медицинской услуги.

Широкое понимание платной услуги предполагает возмездное ее оказание, т. е. за определенную плату, в узком смысле - осуществление предпринимательской деятельности. Медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не имеющим извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности. Они могут осуществлять предпринимательскую деятельность, направленную на достижение цели, ради которой созданы. В процессе оказания платных медицинских услуг реализуется основная цель медицинских учреждений, поэтому они имеют право на предоставление услуг на платной основе.

Платные медицинские услуги могут быть оказаны в системе частной практики. В ст. 55 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан дано следующее определение частной медицинской практики: «Это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами».

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

Платная медицинская услуга - это вид медицинской деятельности, включающей в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую, зубопротезную помощь и социальный уход, оказываемые сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Они могут оказываться организациями, которые относятся к государственной, муниципальной и частной медицине.

Основными принципами оказания платных медицинских услуг являются: добровольность, доступность и безопасность, соответствие качества услуги установленным требованиям и стандартам, соблюдение прав пациента и ответственность за их нарушение.

Развитие платных услуг имеет свою историю. Платная медицинская помощь в России существовала давно в форме самостоятельных хозрасчетных учреждений Москвы, Ленинграда, Киева.

С конца 80-х годов в целях улучшения использования оборудования, иногда очень дорогостоящего и уникального, оказания дополнительной профилактической, диагностической и лечебной помощи был принят ряд важных правительственных документов о стимулировании медицинской помощи на хозрасчетной основе. Лечебные учреждения получили возможность увеличить заработную плату персонала, достаточно низкую по сравнению с другими отраслями, а также направлять дополнительные средства на развитие материально-технической базы. Объем платной помощи был весьма незначительным. В дальнейшем, по мере обострения экономической ситуации в стране, резкого ухудшения финансирования отрасли платные услуги стали развиваться быстрыми темпами. Они превратились в достаточно весомый источник финансирования больниц.

Ситуация с оказанием платных услуг в Свердловской области характеризуется следующими данными. В 1993 г. населению области были оказаны услуг и на сумму 131,4 млрд р.; в 1994 г. - уже на 1008,1 млрд р. Далее объемы платных услуг быстро возрастали: в 1995 г. они составили 4204,4; в 1996 г. - 6117,9; в 1997 г. - 7835,4 млрд р. По данным Комитета государственной статистики, в 1999 г. населению области было оказано платных услуг во всех секторах реализации на сумму 10385,1 млн р., при этом в организованном секторе экономики - 79,6% их общего объема.

В Уральском регионе в 1999 г. было оказано платных услуг населению на сумму 40983 млн р. Население Свердловской области получило наибольший объем платных услуг; за ней следуют Челябинская область, Республика Башкортостан, Пермская область. Меньше всего платных услуг было оказано населению Курганской области.

Структура платных услуг населению области за 1999 г. характеризовалась следующими данными: бытовые услуги составляли 10,6%; услуги пассажирского транспорта - 24,3; связи - 9,7; жилищно-коммунальные - 18,5; туристско-экскурсионные - 4,6; медицинские - 6,6; образовательные - 7,1; прочие - 18,3%. Разброс показателей, характеризующих объемы платных медицинских услуг, весьма велик: от нескольких процентов до 70% в учреждениях, оказывающих диагностические и оздоровительные услуги. По Свердловской области объем платных медицинских услуг в 1999 г. составил 8%, в 2000 г. - 10%.

Мировая практика показывает, что за последние десятилетия динамично развивался рынок услуг, особенно таких, как компьютерные, информационные, управленческие. При этом наблюдалась их более высокая эффективность по сравнению с производственными отраслями экономики. Доля услуг в расходах населения превышает расходы на товары краткосрочного и долгосрочного пользования. Темпы роста цен на услуги выше, чем на другие статьи расходов населения.

В нашей стране сектор услуг также развивается быстрыми темпами, поэтому очень важно отработать четкий механизм предоставления платных услуг населению. В здравоохранении он включает в себя: правила предоставления платных медицинских услуг, их перечень, организацию, расчеты, формирование цены, организацию бухгалтерского учета, использование полученных денежных средств, контроль за соблюдением правил оказания услуг на платной основе и их качеством.

Общие правила оказания платных услуг учреждениями здравоохранения всех форм собственности регламентируются постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». В Свердловской области приняты постановления правительства от 16.07.97 г. № 595 «О платных услугах учреждений здравоохранения Свердловской области», от 05.05.99 г. № 544 «О платных услугах, оказываемых в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Свердловской области». В них содержатся формы специального разрешения на право оказания платных медицинских услуг, основные требования и предельные тарифы на услуги.

Медицинские учреждения при заключении договоров должны обеспечивать клиента информацией о видах медицинских услуг, оказываемых бесплатно в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования и целевых комплексных программ, о стоимости услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан.

Важнейшим элементом реализации платных услуг населению является ценообразование. В настоящее время здравоохранение представлено бесплатной и платной медициной, поэтому цены формируются в соответствии с двумя вышеуказанными формами. В рыночном секторе здравоохранения, представленном коммерческими организациями, цены определяются с учетом спроса и предложения на услуги. Производитель услуг - учреждение здравоохранения формирует предложение, а покупатели - спрос. Продавец старается окупить затраты и получить прибыль, а покупатель заинтересован приблизить цену к издержкам на услугу. В условиях существенной конкуренции устанавливается цена, удовлетворяющая интересы продавца и покупателя.

Как видим, в процессе формировании цены есть много общего с ценообразованием на рынке услуг. Однако есть и отличия. Они обусловлены принадлежностью к социальной сфере, приоритетами в ценностях людей и их отношением к здоровью, уровнем доходов населения и др. Как правило, эти факторы способствуют удержанию цены на приемлемом для населения уровне.

Основной объем услуг (как в рамках системы обязательного медицинского страхования, так и платных медицинских услуг) оказывают государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения. Они реализуют услуги по ценам больше себестоимости, равной ей и меньше. В первом случае цена формируется исходя из полной себестоимости и планируемого процента прибыли. Процент прибыли или рентабельности обосновывается данными экономического анализа деятельности учреждения, программами его развития, направленными на улучшение материально-технической базы, обеспечение финансовой стабильности, увеличение заработной платы медицинского персонала.

Ранее было сказано, что цены не всегда возмещают расходы на оказание платных услуг. Ярким примером служит диагностическое исследование на магнитно-резонансных томографах. Это исследование очень дорогостоящее. Обычно расходы возмещаются только на одну треть, но лечебные учреждения продолжают оказывать данную услугу, потому что она дает высокий диагностический эффект, что достигается на основе использования прогрессивного оборудования. Диагностические центры, муниципальные больницы среди платных услуг планируют услуги по частичному возмещению затрат.

Ценообразование в здравоохранении является одной из сложнейших проблем. Идеальной методики ценообразования медицинских услуг в настоящее время не существует. Цены и тарифы находятся под воздействием уровня финансирования лечебных учреждений, который, как правило, не покрывает потребностей в медицинских услугах. Эта особенность отрасли определяет характер ценообразования, и в целом ценовую политику лечебных учреждений.

Выбор методики ценообразования зависит прежде всего от цели и задач учреждения, которые достигаются в процессе реализации платных услуг. Если цель состоит в компенсировании недостаточного финансирования, то цены и тарифы могут быть ниже рыночных. Если цель заключается в поиске резервов, необходимых для развития лечебного учреждения, то цены должны отражать все затраты на производство услуг и включать прибыль.

На порядок формирования цены на медицинскую услугу влияют такие факторы, как вид услуги (простая или сложная), наличие договора между производителем и потребителем услуг.

В соответствии со ст. 38 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан право на бесплатную медико-санитарную помощь имеют граждане только по месту жительства. Медицинские услуги, не входящие в программу обязательного медицинского страхования, пациенты могут получить за плату. При оказании комплексной услуги, часть которой гарантируется государством, ее стоимость может быть различной для жителей, прикрепленных к больнице, и для остальных потребителей услуги. Кроме того, цены зависят от платежеспособности предприятий, с которыми заключены договоры на медицинское обслуживание. В этом цены могут быть максимально приближены к рыночным.

Порядок установления цен отличается большим разнообразием на различных территориях. Цены на платные услуги устанавливаются органами власти субъектов Федерации, органами управления здравоохранения, местными органами власти, медицинскими учреждениями. В результате одновременного регулирования цен со стороны перечисленных органов управления конкретные лечебные учреждения оказываются под давлением противоречивых управленческих решений по поводу предоставления платных медицинских услуг. Это осложняет деятельность лечебных учреждений, которые остаются наедине с экономическими проблемами и населением территории, как правило, не одобряющим развитие платных услуг. В период многочисленных избирательных кампаний к экономическим аспектам добавляются политические факторы, которые оказывают заметное влияние на формирование ценовой политики на медицинские услуги.

В настоящее время при оплате услуг используют внутренние цены, тарифы и договорные цены. Внутренняя цена характерна для системы бюджетного финансирования. Она предусматривает строгую регламентацию расходов по конкретным статьям сметы расходов и не включает в себя накладные расходы и рентабельность.

Тарифы на платные услуги - денежное выражение стоимости медицинской услуги, рассчитанной в соответствии с законодательством РФ и других субъектов Федерации. Тарифы могут возмещать затраты (все или частично) либо обеспечивать расширенное воспроизводство. Они могут разрабатываться на основе фактических и нормативных затрат. В первом случае речь может идти о затратной экономике с ценами выше рыночных. Переход на формирование тарифов по нормативам и стандартам обеспечивает научно обоснованные расчеты объемов финансирования здравоохранения с учетом всех предусмотренных классификацией затрат.

Медицинским учреждениям удобнее работать по собственным ценам на платные услуги, органам управления здравоохранением - по ценам, рассчитанным по единой методике. При этом реальные цены в отдельных учреждениях значительно отличаются друг от друга, поскольку в разной степени используются все виды ресурсов. Кроме того, уровень управления (федеральный, областной, муниципальный) также отражается на стоимости платных услуг. Разрушение вертикали управления здравоохранением привело к тому, что разные ветви власти по-разному формируют цены на услуги. Нередко пациент за аналогичную услугу в областном медицинском учреждении платит больше или меньше, чем в муниципальном.

Договорные цены на медицинские услуги широко используются при расчетах в системе добровольного медицинского страхования, в некоммерческих и коммерческих медицинских учреждениях. Они учитывают спрос и предложение, информацию о ценах в организациях-конкурентах, оказывающих аналогичные услуги. Такие цены учитывают полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы, а также прибыль. Как правило, цена устанавливается затратным методом с учетом расходов на заработную плату, накладных расходов, рентабельности по усмотрению руководителей организации.

В общем виде цена медицинской услуги определяется исходя из себестоимости и прибыли, выраженной через норматив рентабельности.

В состав затрат, включаемых в себестоимость, входят:

• затраты на оплату труда медицинского персонала и начисления;
• прямые материальные затраты (стоимость медикаментов, перевязочных средств, питания; амортизация оборудования и многое другое);
• накладные расходы (заработная плата административно-управленческого персонала, канцелярские и хозяйственные расходы, расходы на командировки, капитальный ремонт зданий и сооружений, коммунальные услуги и т. д.).

При этом учет доходов и расходов ведется в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации.

Особое внимание в процессе ценообразования уделяется структуре цены на платные медицинские услуги. Известно, что оказание медицинских услуг является очень трудоемким процессом, в котором заняты преимущественно высококвалифицированные работники. Поэтому значительный удельный вес в стоимости платной услуги имеют затраты на заработную плату с начислениями. При выборе методов оплаты труда необходимо учитывать условия труда и технологии оказания услуг, функции заработной платы - воспроизводственную, стимулирующую и социальную, нормативы по труду. Действующий в настоящее время порядок оплаты труда медицинского персонала в соответствии с Единой тарифной сеткой не отражает сложности и ответственности труда, его социальной значимости, поэтому он не должен быть использован при формирования цены.

Лечебные учреждения стараются использовать при расчетах цены такие рыночные категории, как «стоимость» и «цена рабочей силы», «издержки на производство услуги», «прибыль», «рентабельность» и т. д.

На дальнейшее развитие рынка медицинских услуг большое влияние оказывают не только методы формирования доходов лечебных учреждений, их структурных подразделений, но и их распределение. Участие медицинского персонала в распределении доходов, полученных конкретным подразделением больницы, способствует улучшению экономических показателей работы коллектива.

Доходы от платных услуг, как правило, используются в качестве дополнительного источника финансирования, способствующего эффективному функционированию учреждения. Они позволяют увеличить заработную плату персонала и тем самым снизить напряженность в трудовых коллективах, вызванную низкой оплатой труда.

По мере экономического роста, повышения благосостояния населения, укрепления законодательной базы, повышения государственной ответственности за здоровье населения проблемы платных услуг в здравоохранении будут решаться в пользу граждан РФ. При этом общество должно осознавать, что бесплатной медицины быть не может. Проблема состоит в том, чтобы установить долю ответственности за здоровье людей со стороны государства и населения и ответить на вопрос: кто и сколько должен платить за важнейшую человеческую ценность, каким является здоровье?

При этом цены на такие услуги регулируются государством (за ЛПУ осуществляется более жесткий контроль государства в плане расходования средств и видов деятельности). Такие лечебные учреждения имеют, как правило, два основных источника финансирования (бюджетные средства и средства ОМС), а дополнительным источником для них является доход от платных медицинских услуг.

В бюджетном лечебном учреждении платными услугами постепенно становятся услуги диагностических служб, новые технологии лечения, стоматологические услуги, условия повышенной комфортности, услуги врачей, принадлежащих к школе так называемой традиционной медицины.

Рассмотрим более подробно те правовые основы, на базе которых развивается платная медицинская помощь.

Итак, выделим из названия ЛПУ существенные слова.

Учреждение. Это понятие регулируется ст. 120 ГК РФ, принятого Государственной Думой 21.10.94 (в последней редакции 16.04.2001), где написано: «Учреждением признается организация, созданная собственником... для функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично». Здесь отражены отношения собственности, т.е. собственником имущества является государство. Имущество отдано во владение, пользование и распоряжение. Значит, решения собственника являются обязательными для исполнения, он имеет право регулировать деятельность ЛПУ, вмешиваться в эту деятельность.

Это означает (в соответствии со ст.50 ГК РФ и ст.1 Закона от 08.12.95 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»), что коммерческая деятельность не является целью, однако она допускается и разрешается. При этом если от такой деятельности получены доходы (ст.298 ГК РФ), то они и приобретенное за их счет имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения.

Доходы и имущество учитываются на отдельном балансе. Пункт 3 ст.2 «О некоммерческих организациях» выделяет такую форму, как автономная некоммерческая организация (АНО). Только в этом случае по п.1 ст.10 Закона «О некоммерческих организациях» имущество, переданное АНО ее учредителем, является собственностью автономной некоммерческой организации (АНО), учредители не сохраняют прав на имущество, т.е. если в уставе отражен статус АНО, то приобретенное имущество (на доходы АНО) принадлежит этой автономной некоммерческой организации. Значит, только создав параллельную некоммерческую организацию со статусом АНО и в ее рамках занимаясь предпринимательской деятельностью, к которой относятся платные медицинские услуги, можно надеяться, что в случае реорганизации купленное на доходы имущество не отойдет государству как собственнику. Во всех остальных случаях ЛПУ работает на интересы государства. Учредители АНО пользуются услугами автономной некоммерческой организации наравне с другими лицами (п.4 ст.10 Закона).

Независимо от формы собственности учреждений здравоохранения для них действуют общие правила организации платных медицинских услуг. Рассмотрим их более подробно.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.96, обязывают вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам.

Обязательно наличие сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (на основании Федерального закона от 25.09.98 № 158-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности (гл.3, ст.17, 16)). Правила предоставления лицензии были разработаны еще и приложением 1 к приказу Минздравмедпрома России от 18.04.96 № 148 и утверждены постановлением Правительства РФ от 25.03.96 № 350. Закон РФ от 07.02.02 № 2300-1 «О защите прав потребителей» также стоит на страже интересов пользователей медицинских услуг.

Обычно медицинская организация представляет пациентам целый комплекс медицинских услуг. В этом случае в лицензии каждый вид медицинской деятельности должен быть указан отдельно. Лицензия выдается на срок не менее трех лет. Необходимо разрешение соответствующего органа управления здравоохранением на ведение платной медицинской деятельности.

Вышестоящий орган управления здравоохранением при выдаче медицинскому учреждению разрешения на оказание платных медицинских услуг с учетом местных условий (мощность учреждения, уровень его финансирования, необходимость социальной защиты малоимущих слоев населения, объемы госзаказа и др.) может принять обоснованное решение по ограничению как объема, так и конкретных видов медицинских услуг, оказываемых на платной основе.

Законодательно недостаточно четко прописано, в какое время должны осуществляться платные медицинские услуги. Например, в здравоохранении используется повременная форма оплаты труда, следовательно, нельзя дважды платить за одну и ту же работу. Государственные органы управления могут потребовать составления графика использования рабочего времени. Однако по факту сегодня платные и бесплатные услуги оказываются все в то же рабочее время, и существует одновременно две очереди платных и бесплатных потребителей. Вопрос легче решается при наличии в лечебном учреждении специального коммерческого подразделения, в этом случае можно требовать раздельного приема пациентов. Обычно структурные подразделения организуются в учреждениях, в которых платные услуги гражданам предоставляются в значительном объеме. В остальных случаях платные услуги в учреждении оказываются специалистами в их основное время работы. И здесь может быть организовано оказание медицинских услуг на платной основе специалистами, ведущими прием в свое нерабочее время.

В соответствии со ст.11 Закона РФ «О защите прав потребителей» режим работы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения устанавливается по решению соответствующих органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Режим работы прочих организаций устанавливается самостоятельно. Режим работы исполнителя доводится до сведения потребителей и медицинских услуг.

Цены на платные медицинские услуги регулируются государственными органами управления на основании прав собственника. Причем законами РФ не предусмотрено обязательное согласование цен (цены устанавливаются в соответствии с законодательством РФ), т.е. это не обязанность, а возможность для органов управления. Но если местные органы управления издают приказ о применении тарифов на медицинские услуги, то он обязателен для исполнения. Если приказа нет, то расчеты цен ведутся исходя из экономических интересов организаций. Проблема ценообразования связана с поддержанием оптимального баланса расходов и доходов для достижения самоокупаемости учреждения здравоохранения.

Оплата за медицинские услуги может производиться как в банках, так и в самих учреждениях. При этом нужно использовать или контрольно-кассовую машину (Положение по применению контрольно-кассовых машин при осуществлении денежных расчетов с населением в редакции постановления Правительства РФ от 21.11.98 № 1364), или банк, являющийся документом строгой отчетности. Потребитель должен иметь либо кассовый чек, либо копию бланка об уплате. На основании письма Минздравмедпрома России от 09.07.95 № 147-16-86 утверждена для использования форма квитанции для оформления расчетов с населением, в свою очередь, утвержденная Минздравмедпромом России 20.04.95 № 16-00-30-35.

Первый экземпляр является приходным кассовым ордером, второй - отчетным документом материально-ответственного лица, третий передается заказчику.

За нарушение перечисленных правил учреждение здравоохранения может быть лишено лицензии.

Организация обязана обеспечить бесплатной и достоверной информацией о ценах и вывесить перечень платных медицинских услуг с указанием их стоимости, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Кроме того, информация об услугах (ст.732 ГК РФ, ст.10 ЗоЗПП) в обязательном порядке должна содержать:

• обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;
• сведения об основных потребительских свойствах услуг, в т.ч. о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и возможных неблагоприятных последствиях (вероятность отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможные осложнения и т.д.);
• гарантийный срок (если он установлен);
• правила и условия эффективного и безопасного использования услуг (правила поведения пациента и т.д.).

Кроме того, медицинское учреждение обязано предоставить пациенту информацию о номере лицензии, сроке ее действия, а также об органе, выдавшем эту лицензию (ст.9 Закона РФ «О защите прав потребителей»).

Потребитель имеет право потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги ненадлежащего качества, расторгнуть договор и требовать возмещения убытков (Закон РФ «О защите прав потребителей» и др.).

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он имеет право получить для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения (выздоровление, хронизация полученного заболевания или травмы, инвалидность, смерть). При возмещении вреда работающему пациенту также учитывается сумма утраченного им заработка (дохода) в связи с болезнью

Также пациент имеет право на информацию об альтернативных вариантах лечения, отказ от лечения, на соблюдение конфиденциальности медицинских сведений и на оказание с историей болезни и др.

Однако врач и пациент только тогда найдут взаимопонимание, когда и пациент осознает экономическую необходимость поддержания здоровья, собственную ответственность перед обществом за результаты лечения.

На основе п.2 ст.126 ГК РФ цены на товар, работы, услуги устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда имеются льготы. Это означает, что нельзя устанавливать на одну и ту же услугу разные цены для потребителей с разным достатком. Все потребители равны перед законом.